Klachtenformulier

Klachtenformulier

Klachtenformulier

Let op: U ontvangt een bevestiging per mail wanneer het klachtenformulier succesvol is verzonden. Controleer het formulier wanneer u geen ontvangstbevestiging heeft ontvangen.

Geslacht:*
Op welke tandarts/medewerker heeft uw klacht betrekking:*
De klacht betreft:
Omschrijving van de klacht:*
Wat verwacht u van ons?:*
Ruimte voor overige opmerkingen:*
Hierbij geef ik toestemming dat de klachtenfunctionaris, indien nodig, de voor deze klacht relevante informatie van mijn patiëntendossier in mag zien:*
 

 

Bent u al patiënt bij ons?

Afspraak maken


Nog géén patiënt bij ons? Meld u dan hieronder aan:

Geslacht/Gender:*
BSN (direct invullen versnelt het aanmeldproces) (citizen service number):
Staat u onder bewind?/Are you under guardianship?:*
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?/How did you find us?:

 

Praktijknaam
Dr. H. van der Hoffplein 1
6162 BG
Sittard-Geleen
Za
Gesloten